自動車保険・クラシックカー保険
お見積り依頼書

お車の状態等によってはお見積りをご提示できない場合がございます。
故意または重大な過失により記載事項が事実と相違いしている場合には、保険契約が解除されるかまたは保険金をお支払いできない場合があります。

お客様情報

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フリガナ
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住所：
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職業
勤務先名
生年月日 年 月 日
性別 ※必須 男性 女性
免許証 ※必須 ゴールド ブルー グリーン
免許証有効期限
家族運転者年齢条件 年齢を問わず補償 21歳以上補償 26歳以上補償 30歳以上補償 35歳以上補償
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お車の内容

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※わからない場合は「不明」とご記入ください。
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排気量 ※必須
年間走行距離 ※必須
用途・使用目的 ※必須 通勤・通学使用： 有 無
業務使用： 有 無

※ 年間を通して週に5日以上、月に15日以上、それぞれの目的に使用される場合に「有」とお答えください。
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※正確な車両価格の見積もり時には、以下の書類が必要です。

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お車の写真

※車両の写真（前方 ・後方 ・側面 ・ 内装 ・メーター周り オドメーターが判読できるもの）